Al Sindaco del
Comune di Montefalco

RICHIESTA DI PATROCINIO, UTILIZZO DELLO STEMMA COMUNALE 
E UTILIZZO DEI BENI IMMATERIALI - SPAZI E STRUTTURE COMUNALI 
PER INIZIATIVE SENZA SCOPO DI LUCRO
	
La richiesta dovrà essere presentata almeno 30 giorni prima della data dell’iniziativa e comunque entro il 10 del mese precedente a quello dell’evento e dovrà essere trasmessa tramite pec all'indirizzo di posta elettronica certificata comune.montefalco@postacert.umbria.it in alternativa con posta ordinaria a segreteria@comunemontefalco.it 

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ prov. ____ il _____________________
residente a __________________________________ prov. ____ via/piazza ______________________
in qualità di Legale Rappresentante del/della _______________________________________________
con sede a __________________________________ prov. ____ via/piazza ______________________
Codice Fiscale/Partita IVA _____________________________________________________________
e-mail ___________________________________ PEC ______________________________________
tel. _____________________________________ cel. _______________________________________

CHIEDE

la concessione al Comune di Montefalco:  del patrocinio  dell’utilizzo del solo stemma comunale  dell’utilizzo dei segni distintivi/beni immateriali/spazi comunali per la seguente iniziativa:
___________________________________________________________________________________
che si terrà a (indicare i luoghi di svolgimento) _____________________________________________
dal ____________________ al ________________________

CHIEDE INOLTRE (barrare le voci di interesse)

 la concessione a titolo gratuito del seguente spazio comunale:
o	Sala Consiliare – Palazzo Comunale - (capienza n. 80 posti) dotazione tecnica su richiesta 
o	Chiostro di Sant’Agostino – solo chiostro
o	Chiostro di Sant’Agostino – locali interni del Chiostro/Sala mostre
o	Teatro San Filippo Neri - (capienza n. 60 posti) dotazione tecnica su richiesta 
o	Chiesa Museo di San Francesco - (capienza n. 200 posti) dotazione tecnica su richiesta
o	Palestra Comunale
o	Ex Archivio Notarile
•	l’accensione del riscaldamento per il/i giorno/i dal _________________ al ____________________ dalle ore ______ alle ore __________ 
•	l’uso della seguente strumentazione tecnica in uso alle sale comunali richieste (se presente)__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
a tal fine

DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii. (T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate quanto segue:

❑ Descrizione dell’evento (tipologia dell’iniziativa, scopi/obiettivi, soggetti a cui si rivolge l’iniziativa…)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
❑ Che per lo stesso
a) non è stato richiesto/ è stato già concesso Patrocinio da parte di altro ente, pubblico o privato;
b) è stato richiesto/è stato già concesso Patrocinio da parte di altro ente, pubblico o privato, in particolare dall'ente________________________________________________________________
❑ Periodo e durata dell’iniziativa, compresi i tempi di montaggio e smontaggio_____________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si impegna infine a comunicare l’eventuale disdetta dell’evento ai seguenti indirizzi: comune.montefalco@postacert.umbria.it o telefonando allo 0742 616124 - 0742 616126

Data _____________________

Firma __________________________________
Allegati:
- documento d’identità;
- statuto del soggetto richiedente;
- programma della manifestazione (se già disponibile o bozza)
- copia dei materiali promozionale/divulgativo, se già disponibili

ALLEGATO ALLA RICHIESTA DI CONCESSIONE PATROCINIO/SALE E SPAZI COMUNALI

IL/LA SOTTOSCRITTO/A_____________________________________________________________________
NATO/A A _________________________________ IL _____________________________________________
IN QUALITÀ DI (1) _________________________________________________________________________
SOTTOSCRITTORE DELLA RICHIESTA DI CONCESSIONE DI PATROCINIO/SALE E SPAZI COMUNALI PRESENTATA IN DATA __________________________________________________________

DICHIARA
di essere a conoscenza che:
- il patrocinio è un riconoscimento simbolico che l’Amministrazione Comunale concede a Istituzioni, Associazioni e privati cittadini che promuovono iniziative e manifestazioni culturali di rilevanza cittadina; 
- il patrocinio è un provvedimento che consiste esclusivamente in un sostegno di tipo morale; 
- che la concessione del patrocinio non comporta il sorgere in capo all’Amministrazione di obblighi e responsabilità di alcun genere in ordine all’iniziativa patrocinata; 
- la concessione in uso gratuito dei locali comunali dovrà essere dettagliatamente concordata con l’Area Amministrativa ed è subordinata alle seguenti essenziali condizioni:
- il richiedente è responsabile di tutti gli allestimenti e gli eventi eseguiti per cui dovranno essere assunte tutte le autorizzazioni necessarie ed attuate tutte le conseguenti misure di sicurezza volte a garantire la pubblica incolumità;
- il richiedente è tenuto a verificare il rispetto della capienza dello spazio concesso;
- il richiedente è responsabile di eventuali danni derivanti dall’uso della sala stessa arrecati allo stabile e suppellettili ed attrezzature, ed è tenuto al pagamento al Comune dell’ammontare della spesa sostenuta per i lavori di riparazione che saranno comunque diretti dal personale tecnico del Comune; 
- il richiedente è responsabile nel caso di danni, di qualunque genere, arrecati a terze persone nel momento in cui lo stesso usufruisce dei locali; 
- il richiedente è obbligato all’osservanza ed al pieno rispetto delle norme di sicurezza e antincendio vigenti al momento della concessione dei locali per l’effettuazione di eventi che prevedono la presenza di pubblico sollevando da qualsiasi responsabilità l’Amministrazione Comunale;
- la struttura viene data in consegna direttamente al richiedente per l’uso corretto della stessa e dell’arredo;
- al termine della manifestazione, la struttura dovrà essere riconsegnata nelle stesse condizioni in cui la cosa è stata concessa, ivi inclusa la pulizia;
- di essere consapevole che il sottoscritto dovrà inoltrare specifica istanza agli enti e uffici competenti per eventuali autorizzazioni o concessioni (compreso il suolo pubblico) previste dalle disposizioni normative e regolamentari vigenti per lo svolgimento delle manifestazioni;
- di avere preso visione e sottoscritto l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 Reg. 2016/679/UE allegata alla presente istanza.

Data___________________________

Firma___________________________________

(1)	indicare il titolo (Rappresentante Legale, Presidente, Vice Presidente, Delegato da Associazione, gruppo, etc.)

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni: 
Titolare del Trattamento: Comune di Montefalco 
Indirizzo: Piazza del Comune, 1
Indirizzo mail/PEC: comune.montefalco@postacert.umbria.it

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. 

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 - Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa). 

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento. 
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune al seguente indirizzo mail: protocollo@comunemontefalco.it	

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.