ALL’UFFICIALE DI STATO CIVILE
DEL COMUNE DI MONTEFALCO
RICHIESTA DI COSTITUZIONE DI UNA UNIONE CIVILE
Il/Lasottoscritto/a
………………………………………...................………	Il/Lasottoscritto/a
………………................…………………………………...	
consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci previste dagli art. 75 e 76 D.P.R. n. 445/2000, richiedono di procedere alla costituzione di un’unione civile tra persone dello stesso sesso, ai sensi dell’art. 1 comma 2 della Legge 20 maggio 2016, n. 76 innanzi a codesto ufficio.
A tal fine dichiarano, ai sensi dell’art. 1 comma 4 della Legge 20 maggio 2016, n. 76 e dell’art. 43 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
di essere nato/a a 
…………………………….....……................….. (……)
il ....../....../.............	di essere nato/a a 
………………………………….…….................. (……)
il ....../....../.............	
di essere cittadino/a ………………..................………	di essere cittadino/a …………................……………….	
di essere residente a ………..................………….. (…)
in via ………………..……………….................………...	di essere residente a ………..................………….. (…)
in via ………………….................…..…………………...	
di essere di stato civile:
qcelibe/nubile
qgià coniugato/a o già unito/a civilmente con
………………………………………………..................…
a ...…………………..….……………................… (……)
il ....../....../.............
qvedovo/a di
……………………………………………..................……
deceduto a ……………………...................…… (……)
il ....../....../.............	di essere di stato civile:
qcelibe/nubile
qgià coniugato/a o già unito/a civilmente con
…………………………………..................…………......
a ...…………..............………………………….… (……)
il ....../....../.............
qvedovo/a di
………………………..................……………………
deceduto a ……………………..................…… (……)
il ....../....../.............	
di non trovarsi in nessuna delle cause impeditive alla costituzione dell’unione civile di cui all’art. 1, comma 4, della Legge n. 76/2016.	di non trovarsi in nessuna delle cause impeditive alla costituzione dell’unione civile di cui all’art. 1, comma 4, della Legge n. 76/2016.	
Le parti, consapevoli di quanto previsto in materia dal D. Lgs. 19.01.2017 n. 5, dichiarano:
q di non voler richiedere un cognome comune;
q di voler assumere, per la durata dell’unione civile, il seguente cognome comune ……............................................;
Regime patrimoniale scelto dalle parti:
q comunione dei beni
q separazione dei beni ai sensi della legge italiana
q applicazione della legge dello Stato ....................................………………………. (art. 30, 1^ co., L. 218/1995) 
Data richiesta per la costituzione dell’unione civile ....../....../.............
(tale data è soggetta alla disponibilità delle sale di celebrazione del Comune)
Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
Cognome/Nome ………………………....................…
Indirizzo ………………………………...................……
Telefono …………………………….........................…
Email/Pec ………………………....................………..
Lì …………………, ....../....../.............	Cognome/Nome ………………………...................……
Indirizzo ……………………………….....................……
Telefono ……………………………....................………
Email/Pec ………………………....................…………..
Lì …………………, ....../....../.............	
Firma	Firma	
...................................................................................	......................................................................................	
(Allegare fotocopia dei documenti d’identità in corso di validità)
AVVERTENZE
1. Sono cause impeditive per la costituzione dell'unione civile tra persone dello stesso sesso:
•	la sussistenza, per una delle parti, di un vincolo matrimoniale o di un'unione civile tra persone dello stesso sesso;
•	l'interdizione di una delle parti per infermità di mente; se l'istanza d'interdizione è soltanto promossa, il pubblico ministero può chiedere che si sospenda la costituzione dell'unione civile; in tal caso il procedimento non può aver luogo finché la sentenza che ha pronunziato sull'istanza non sia passata in giudicato;
•	la sussistenza tra le parti dei rapporti di cui all'articolo 87, primo comma, del codice civile “non possono contrarre matrimonio tra loro: gli ascendenti e i discendenti in linea retta, i fratelli e le sorelle germani, consanguinei o uterini, lo zio e la nipote, la zia e il nipote, gli affini in linea retta (il divieto sussiste anche nel caso in cui l’affinità deriva da matrimonio dichiarato nullo o sciolto o per il quale è stata pronunziata la cessazione degli effetti civili), gli affini in linea collaterale in secondo grado, l’adottante, l’adottato e i suoi discendenti, i figli adottivi della stessa persona, l’adottato e i figli dell’adottante, l’adottato e il coniuge dell’adottante, l’adottante e il coniuge dell’adottato”; non possono altresì contrarre unione civile tra persone dello stesso sesso lo zio e il nipote e la zia e la nipote; si applicano le disposizioni di cui al medesimo articolo 87.
•	la condanna definitiva di un contraente per omicidio consumato o tentato nei confronti di chi sia coniugato o unito civilmente con l'altra parte; se è stato disposto soltanto rinvio a giudizio ovvero sentenza di condanna di primo o secondo grado ovvero una misura cautelare la costituzione dell'unione civile tra persone dello stesso sesso è sospesa sino a quando non è pronunziata sentenza di proscioglimento.
2. Il cittadino straniero che vuole costituire in Italia un’unione civile, ai sensi dell’art. 1 comma 19 della Legge 20 maggio 2016, n. 76, deve presentare all’ufficiale dello Stato Civile anche una dichiarazione dell’autorità competente del proprio Paese dalla quale risulti che, giusta le leggi di cui è sottoposto, nulla osta all’unione civile.